2016年7月發生宜蘭骨科診所汪立偉醫師因申報醫療處置費卻遭到核刪，加上金額回推放大，讓他痛批健保黑箱核刪、創下醫界絕食首例，健保署聽到汪醫師的控訴，加速展開健保審查改革，今（15）日宣布「隨機抽樣核刪回推倍數上限」，為健保審查改革跨出一大步！
這是健保署加速回應醫界「審查資訊透明化」及「避免過高回推倍數」的訴求，在多次與醫界溝通、討論後，昨天終於完成「全民健康保險醫療費用申報與核付及服務審查辦法」修訂公告，可視為「汪醫師條款」。
修訂內容為各總額部門隨機抽樣核刪回推倍數的上限，醫院門診10倍、住診3倍；西醫基層門診20倍、住診5.8倍；中醫門診20倍；牙醫門診不設定上限；以前醫院門診回推倍數38倍、住診6倍，西醫基層門診38倍、住診6倍，中醫門診20倍。新規定將從今年4月起開始適用。
健保審核改革要歸功於骨科醫師汪立偉的控訴，他在2016年3月申報72萬點，被健保核刪2次核刪、剩下42萬點，使得3月虧損約30萬元，致使他兩度前往健保署絕食抗議，痛批「核刪制度」製造血汗診所，獲得基層醫界聲援。
健保署長李伯璋表示，健保是以病人為中心的健康照護，有必要維持醫病和諧，可是過去健保對醫界嚴格要求，讓醫界很不舒服，所以醫界對健保只有3成滿意度，而截至去年底健保收支結餘2474億元，未來的節流還是很重要。
讓有限的健保資源發揮最大效用是健保署的使命，李伯璋指出，在尊重醫療專業下，已朝精準審查邁進，他呼籲醫界務必在開立檢驗檢查或藥品處方前，查詢雲端系統掌握病人近期就醫資訊，減少不必要的醫療行為。
未來健保署將會朝向「精準審查」為主，去年已經實施隨機與立意抽樣占率從8比2改為3比7，以立意審查監控異常、違規查處打擊不法，去年已在南台灣查出「前列腺切片檢查」異常，追回219萬元；在中台灣針對拔除智齒異常申報，正在追查中。
李伯璋說，對於執行量過多的院所或醫生進行立意抽審，是要提高精準度，並將審查結果的案例回饋院所醫生，協助整體醫療自我管理，讓醫療行為合理化，其實去年下半年已經節省20億元整體檢驗檢查。
健保署表示，各特約醫療院所申報醫療費用，主要委託各醫療專業團體審查，部分院所或醫師遭到核刪難免心生不滿，健保署長李伯璋積極進行改革，尤其審查制度公開、透明，希望營造友善的醫療環境。
(中時)
